穿通後、ゲイツドリルを行い、最終作業長を決めてからの根尖１／３の拡大です。

基本的に根尖部を３０番もしくは３５番拡大を目指します。（下顎大臼歯遠心根以外は生理的根尖孔の大きさは＃３０以下と言われています）また、テーパーは根充と洗浄を効果的に行うため０６テーパー以上は必要かと思います。

現在、私は、waveoneの赤（＃２５　０８テーパー）もしくはRECIPROCの赤（＃２５　０８テーパー）を使用し、荒削りし（作業長まで拡大出来てしまうことも多いです）、その後、ボルテックスブルー（日本未発売）の０６テーパー＃２５・＃３０・＃３５と作業長まで拡大していきます。

穿通とゲールドリルのおかげで、＃20ぐらいのファイルはほぼ無抵抗で拡大できる事がわかると思います。この手技になってから私はニッケルチタンファイルは破折はゼロです。ニッケルチタンファイル自体の寿命も延びると思います。強い湾曲根管では０４テーパー　＃１５から順に＃３５までそして０６テーパー＃１５から＃３５まで拡大することが最適ではないでしょうか？！

この数年、１本ファイルのみでのニッケルチタンファイルで拡大形成システムがＣＭされましたが、穿通と根管歯冠側　１／２もしくは２／３以上の拡大が終了していなくてはファイル破折の可能性が高くなりますし、根管自体のクラックの原因にもなりかねません。

拡大中はヒポクロを根管内に浸しながら拡大し、時々ＥＤＴＡを使用しています。洗浄をこまめにする事が成功の一つの要因になっていると思います。ヒポクロは１０％以上の高濃度物は必要ないと思いますが、いつも新鮮な薬液で根管が満たされていることが必要と思います。古いヒポクロは劣化して％が低下している物もありますので注意が必要です）ＥＤＴＡは必要以上の脱灰を予防するためにも使用時間には注意が必要です）また、上顎大臼歯などＭＢ２の可能性があっても、まず、他表的な３根管を拡大後、他に根管が隠されていないか確認します。これは闇雲に拡大するのではなく、確実な根管を確実に根管拡大する事により根管ロードマップが見えてきて、他の根管も見付けやすくなると思います。次回は洗浄について、このことが最重要なのかもしれません！！

今回は現在の根管拡大についてまとめてみます。あくまでも歯科医師向けです（笑）

前にもブログで書きましたが＃１５まで穿通が終わってからになります。

＃１５　Ｋファイルで穿通後に、ゲーツドリルの出番になります。ピーソリーマは使用しません！ピーソーは面で削合されるため穿孔の原因になりかねません。

ゲーツドリルによる根管拡大領域は根管の１／２～２／３領域です。根尖１／３はニッケルチタンファイルによる拡大です。

ゲーツ　３番→4番→（５番）→2番の順です。５番は根管のサイズによっては使用しないときもあります。長さは２８㎜と３２㎜を用意しておくと便利だと思います。回転数は８００～１０００回転ぐらいの設定で、ヒポクロを満たした状態で、１本拡大をしましたら洗浄を繰り返します。３番は根管の半分ぐらい４・５番はその半分ぐらいを拡大していきます。２番のみ根管の半分より少し根尖方向に拡大します。けして根尖までゲーツで拡大しません。ポイントは根管孔を外側に拡大するイメージで拡大し、穿孔に注意が必要です。また、当たり前ですが滅菌したゲーツを使用します。３番のゲーツは慎重に使用し、２番の後に再度３番で確認することもあります。ゲーツの１番は破損の可能性が高いので使用しません。現在のところゲーツが折れた経験はありません）

その後、初めて作業長を決定します。決定法は、根管長測定器（＃１５　ｋファイル）によりアペックスから１㎜引いた長さを作業長とします（感染根管の時は２㎜引いた長さを作業長とします）。けして、根管長測定器の０．５や１の数値を基準にしません（理由は参考書等を参考にしてください）

その後、洗浄を繰り返しながらニッケルチタンファイルの使用となります。続きはまた・・・・。

ここからの内容は歯科医師しかわかりませんのであしからず（笑）少しだらだら長くなりますがご了承ください。

診療を初めて10年以上過ぎますが歯内療法は難しい治療の一つと感じています。私の感じる難しいと感じるのは、根管は解剖学的にかなり複雑であり、個人差が大きい、湾曲根管など確実に見ながら治療することが不可能（マイクロを使用しても）、レントゲンでしか確認出来ない項目が多い、確実な洗浄をすることが難しく、洗浄状態を確認する方法がない（無菌化は不可能で静菌化が限界ではないだろうか？！）、とくに感染根管治療は予後が著しく悪くなる、破折（クラック）の原因のものも多く、外科もしくは抜歯することにより発見出来ることもあり、術前の診断の不確実性等と色々とあります。

抜髄でも感染根管治療でも穿通の重要性は、異論は無いと思います。エビデンスもあると思いますし、穿通は術後疼痛の原因にはならないと思います。逆に根尖を機械的に壊していたり、穿通出来ていない方が疼痛の原因になると思います。

このSEC1-0は、1973年東海林芳郎先生によって開発され、そこ後現在まで購入可能なロングセラーの器具です。穿通の大切な事柄として、穿通をしたが根尖形態を壊してレッジは作っては予後が悪くなってしまいます。そのため手指でのファイルリングや回転器具等で穿通すると根管形態維持は難しく思いますし、手指では安定した運動は難しいと思います。

SEC1-0は360°のフリー回転と0.4㎜幅の上下運動のみになります。この、運動は手指では不可能です。

SEC1-0を穿通に使用する事になったのは、歯内療法専門医の清水藤太先生のセミナーに参加してからですが、実はその10年ぐらい前に生田図南先生のセミナーや高島憲二先生の専門書でも紹介されており、購入しましたが今一歩上手くいかず診療には使用しなくなってしまいました。（今考えると使用方法や治療に対する考え方が間違っていたのでしょう。）

現在、この動作をするコントラはナカニシとカボから発売されています（近年、カボは型番が変更されましたが仕様の変更があったかは未定）。価格の事を考えるとナカニシの物ですが私はカボ製をスススメします。理由は、注水の有無です。これがかなり重要となり、たぶん注水下で行う事により切削片やデブリ等が荒い流されながら形成が出来る、もしくは水が潤滑由の意味があるのかもしれません。（無注水でヒポクロやEDTAを入れて行っても良いとは思うのですが私は上手くいきません）　また、購入価格をおさえるのでしたら、ヘッドだけカボにしてコントラ部をオサダ製にすると低価格にする事が出来ます。使用に全く問題がありません。コントラは等倍で１５０００回転の設定です。マニュアルには３０００回転と書いてありますがこれでは上手くいきません。｢ブンブン｣言いますので患者さんには、使用前に説明する必要があると思います。

SEC1-0は手用ファイル専用ですが、マニー製ファイルは問題が無いですがGC製と松風製はかなりきつめです。（他のメーカーをスムーズに差し込み出来るか？を確認必要かと思います）　ファイルはKファイルのみ、太さは＃８　＃１０　＃１５のみでそれ以上の大きさのファイルは絶対に使用しません。＃２０以上ファイルは根尖を破壊する可能性が大です。ファイルは新品なもので使用前に必ず滅菌しておきます。特に、＃８　＃１０　使い捨て感覚で１根管で湾曲が大きい場合は数本使用することも多いです。すこしでも曲がったら新品にするのがコツです。ファイルにプレカーブを付ける必要も無く、このことは360°のフリー回転ですので自動に根管を探してくれる感じです。これが感染根管治療でも手では見付けられない根管を同様で見つからない根管を自動で探し出してくれる感じです

ファイルを使うタイミングは根管孔が明示出来ればすぐに使用します。（感染根管治療ではガッタパーチャや不純物を超音波等である程度除去してからが良いと思います。案外、まっすぐと思った根管形態がかなり湾曲していたり外側に広がっていたり、＃８のファイルが拡大後取り出して見るとファイルに根管の湾曲が３次元的に再現されていることがわかります（根尖付近でクリッと曲がっていることがわかります）

穿通の最大のコツは、手で穿通でも、SEC1-0を使用して穿通でも、ファイルを必ず根尖から２～３㎜出しながら穿通運動する事です。その意味で、＃８を使用する時に根管長測定器をつけ、穿通している事を確認し、アペックスから２～３㎜の長さにファイルを調整して使用すると確実です。

その後、それぞれのシステムで根管拡大していただいても良いと思います。（詳しくは又の機会に書きます。）私は清水先生のシステムを導入してから１本もファイルやNiTiファイルを折った事はありません。詳しくは清水先生のセミナーを受講を薦めします。根管治療が必ず変わります！